Reforma al sistema de salud y aprendizaje sobre su gobernanza

Las propuestas de reforma al sistema de salud radicadas por el gobierno y los partidos políticos en las últimas semanas no logran incorporar los importantes aprendizajes –de los últimos treinta años– sobre la dirección del sistema de salud.

Mientras buena parte del debate nacional se ha centrado en la gestión de los recursos, lo cual es importante, no es el factor que define en última instancia los resultados de los sistemas de salud. Actualmente, ha pasado desapercibida la estructura de gobernanza y rectoría que regiría el nuevo sistema. Esto aún cuando la gobernanza es uno de los elementos más importantes por su influencia en el acceso, la atención y los resultados en salud.

Si bien la propuesta del Gobierno nacional con el Proyecto de Ley 339 y las posteriores cuatro propuestas de Cambio Radical, Centro Democrático, la Asociación de Pacientes, y la coalición entre los partidos Conservador, Liberal y la U coinciden en su exposición de motivos sobre la necesidad de fortalecer la gobernanza y rectoría del sistema, todas limitan la gobernanza y rectoría a la creación (o resurrección) de nuevos organismos bajo el espíritu de introducir participación y concertación en el sistema.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reserva el término gobernanza para referirse a los arreglos institucionales que regulan a los actores y los recursos que son críticos para garantizar la cobertura y el acceso a los servicios de salud. Por otro lado, la rectoría, se refiere a la capacidad de liderazgo que debe tener la autoridad de salud para conformar y apoyar las acciones colectivas que lleven a la creación, fortalecimiento o cambio en la estructura de gobernanza del sistema. Bajo la perspectiva de la OMS, el buen ejercicio de la gobernanza o la ausencia de esta podría entonces explicar el buen o mal funcionamiento del sistema en su conjunto.

Las cinco propuestas radicadas mantienen el liderazgo de la gobernanza, a nivel nacional, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social y, con excepción del proyecto de la Asociación de Usuarios, las demás propuestas resucitan el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como un órgano que, también a nivel nacional, acompañará al Ministerio en el desarrollo de la gobernanza del sistema (Ver tabla 1). Dependiendo de la iniciativa de reforma, este Consejo podría tener funciones que van desde asesoría al Ministerio de Salud, hasta procesos de evaluación de desempeño del sistema, pasando por la concertación y ejecución de iniciativas normativas.

Definición del Consejo de Salud como Organismo de Gobernanza y Rectoría en las Propuesta de Reforma del Sistema de Salud en Colombia

Proponentes	Contenido de las propuestas
​Proyecto de Ley 339 (Actual propuesta de reforma del Gobierno nacional)	​Artículo 10. El Consejo Nacional de Salud es una instancia de dirección del Sistema de Salud, adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social, con autonomía decisoria; tendrá a cargo la concertación de iniciativas en materia de política pública de salud, llevar iniciativas normativas, evaluar el funcionamiento del Sistema de Salud y generar informes periódicos sobre el desenvolvimiento del mismo.
Centro Democrático	Artículo 2. Créese el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como órgano asesor del Ministerio de Salud y Protección Social para analizar, deliberar y recomendar la adopción e implementación de políticas públicas en salud relacionadas con: el modelo de atención y prestación de los servicios, los indicadores de medición de los resultados, la calidad en la prestación de los servicios, las exclusiones del Plan de Beneficios, la financiación y sostenibilidad del Sistema, el valor de la UPC, de los pagos moderadores y de los incentivos a las EPS y los prestadores de servicios, entre otros. (…) desarrollará seguimiento y evaluación de las políticas públicas en salud, en cuanto al desempeño de los modelos, avance y cumplimiento de metas y sostenibilidad financiera del sistema, el acceso efectivo a los servicios de salud por toda la población, y, en general, la situación de salud del país. Emitirá recomendaciones a la Comisión Intersectorial de Salud Pública.
Cambio Radical	Artículo 7. Créese el Consejo Nacional de Seguridad Social que tendrá por objeto recomendar la adopción e implementación de las políticas públicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, acompañar la evaluación de las políticas de salud pública, aseguramiento, atención en salud, talento humano, calidad e investigación en salud y proponer los ajustes de la política pública en salud que considere pertinentes.
Coalición: partidos Liberal, Conservador y la U	Artículo 5. Créese el Consejo Nacional de Salud, como órgano asesor del Gobierno nacional en materia de salud, siendo un espacio de concertación entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y cuya función será emitir recomendaciones a los diferentes sectores del Gobierno nacional para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud.

La figura del Consejo no es nueva. Esta había sido creada mediante el artículo 171 de la Ley 100 de 1993, pero comenzó a esfumarse con el movimiento reformista que aprobó la Ley 1122 de 2007 (creadora de la CRES - Comisión de Regulación en Salud), y finalmente desapareció con la Ley 1438 de 2011. Después de estos cambios, las funciones de estos organismos fueron tomadas por el Ministerio de Salud mediante dos comisiones técnicas, con lo que desapareció la concertación en el sistema y se regresó a una relación vertical entre el Ministerio y los demás agentes del sistema de salud.

Ahora bien, la pregunta es: ¿Por qué desapareció el Consejo antes y por qué sería relevante en este momento? En cuanto a su desaparición, importantes estudios han destacado que en su versión original el Consejo sufrió lo que la OMS denomina los principales fallos en la rectoría de los sistemas de salud: miopía, carencia de estrategias y ausencia de mecanismos para obligar el cumplimiento de la regulación. Adicionalmente, dada su conformación, carecía de independencia; no contaba con información para la toma de decisiones; la alta rotación de los integrantes generaba inestabilidad, y como se le asignaron tareas de concertación, regulación y administración del Fosyga, se terminó concentrando en un solo organismo sin capacidad técnica, importantes decisiones medulares para el funcionamiento del sistema.

Fallos comunes en el desempeño de la rectoría

Fuente: OMS(2000)

Miopía: tendencia a perder la perspectiva de futuro, lo cual impide focalizar los inconvenientes que podrían presentarse a largo plazo. Esto impide establecer puntos de referencia a corto y mediano plazo, priorizar y definir expectativas sobre el rol que deben desempeñar los actores del sistema y construir consenso sobre el rol del Estado.

Carencia de estrategias: limitarse a la generación de normas y/o reglamentos que no necesariamente garantizan el buen desempeño del sistema ni la generación de incentivos para los agentes participantes.

Ausencia o no utilización de mecanismos de presión: no tener mecanismos para obligar el cumplimiento de los compromisos (es el caso de los actos de corrupción).

Si bien se celebra la iniciativa de reintroducir esta figura en la arquitectura del sistema de salud, dada la importancia que la gobernanza tiene para su desempeño, es importante que los acuerdos que se están desarrollando alrededor del documento de reforma den claridad en las acciones de gobernanza y rectoría de este nuevo Consejo. Lo anterior podría evitar cometer los mismos fallos del pasado, pues mientras la propuesta del gobierno define al Consejo como una instancia de dirección con autonomía decisoria, otras propuestas limitan su participación al acompañamiento al Ministerio sin especificar cómo se mediría la efectividad de este acompañamiento, ni su injerencia sobre la consecución de los objetivos del sistema. Para evitar repetir los problemas que llevaron a la desaparición del Consejo anteriormente, el documento que finalmente se apruebe requiere precisar como mínimo:

• El rol, alcance y nivel de independencia que tendrá el Consejo en la gobernanza y rectoría del sistema.

• El mecanismo de acceso y generación de información para desarrollar las tareas asignadas al Consejo.

• El mecanismo de selección de integrantes y definición de sus competencias técnicas.

• El Nivel de injerencia del Ministerio de Salud y Protección Social sobre las decisiones del Consejo, y del Consejo sobre las decisiones del Ministerio.

• La periodicidad mínima para sesionar y generar informes.

• Los mecanismos de vinculación con los entes territoriales.

• Los mecanismos de rendición de cuentas y garantía de transparencia.

Para que el sistema de salud en Colombia funcione adecuadamente y alcance su fin último, se requiere que la interelación entre instituciones, organismos y servicios se desarrollen mediante acciones planificadas y organizadas. Esto significa que independientemente del modelo de salud que se decida (estatal, privado o mixto), la planificación y organización son elementos esenciales para el logro de los objetivos en salud. Y, para que esto suceda, repensar el Consejo a partir de corregir las deficiencias que se presentaron en el pasado, sería un buen comienzo.

***Sandra Rodríguez A. es economista y Magíster en Economía de la Universidad de Antioquia. PhD en Economía Aplicada de la Universidad Autónoma de Barcelona. Su investigación se centra en economía de la salud con énfasis en acceso a servicios y regulación en salud.