En este especial para el blog del Observatorio Fiscal de la Universidad Javeriana, el congresista expone los ejes de la consulta popular con la que se buscará que los colombianos le den un mandato contundente y vinculante al Congreso para hacer –más que una reforma– una transformación de fondo en el sistema de salud.
En 2019 participé en una reunión organizada por la Universidad de Harvard y MIT para abordar la realidad de la salud en Colombia. Durante las conversaciones con diversos expertos internacionales, una de las preguntas que más me llamó la atención fue la siguiente: ¿cómo sostener a largo plazo el bajo costo de bolsillo que tiene en Colombia la atención en salud?
El costo de bolsillo es el dinero que le toca sacar al paciente cuando tiene un evento médico –sea una cita o una cirugía–. Y es que, por increíble que parezca, Colombia es uno de los países con costo de bolsillo más bajos del mundo.
Sin embargo, esa circunstancia convive con una realidad: nuestro país tiene un sistema de salud dedicado a la curación de las enfermedades, no a la promoción de la salud y menos a la prevención de enfermedades –como sí sucede en buena parte del mundo–.
Esto plantea un reto enorme para Colombia: darle un giro a un sistema que aumentó la cobertura y que tiene un bajo costo de bolsillo, pero que tiene dificultades en el acceso y que en materia de costos se está viendo superado por los altos costos de nuevos tratamientos.
¿Qué hacer, entonces? Nos planteamos actuar en dos líneas paralelas. La primera fue presentar proyectos de ley como el paquete de medidas saludables y así comenzar a propiciar cambios.
La segunda –que es la que expongo en este texto– le apunta a un cambio de fondo, a una propuesta de país que movilice a la sociedad colombiana con miras a transformar nuestro sistema de seguridad social en salud.
La realidad es que hacer reformas de esta magnitud a través del Congreso resulta sumamente complejo. Los intereses políticos, el lobby y la cantidad de temas que se abordan hacen muy difícil sacar adelante estas iniciativas cuando las presentan los senadores y representantes.
A eso se suma que el Gobierno nacional –en los decretos de emergencia expedidos para hacer frente a la pandemia– no ha tenido el interés de reformar la salud ni de mejorar las condiciones de los trabajadores del sector. Mucho de esto se habría podido hacer si hubiese habido voluntad. No puede tampoco dejarse de lado que la pandemia desnudó las falencias que el sistema ha tenido históricamente en materia de infraestructura, gestión del talento humano, promoción y prevención, y atención a los pacientes.
Ante este panorama tomó fuerza la idea de impulsar la transformación de la salud mediante una consulta popular: que la mejora del sistema sea una realidad por mandato de los colombianos.
Recordemos que una consulta popular –si se supera el número de votos establecido– le entrega al Congreso un mandato obligatorio para legislar sobre determinados temas. El sentido de las leyes que deben ser tramitadas se da en función del apoyo de los ciudadanos a una serie de preguntas que se plantean en la consulta.
Este tema lo comenzamos a analizar en mayo de 2019. Nos hemos reunido con profesionales y líderes del sector de la Salud, gremios, académicos y pacientes. Esas conversaciones evolucionaron hacia mesas técnicas que han trabajado durante este año.
Ya tenemos temas y una serie de preguntas definidas para presentarle al país. Después de reunirnos con cerca de 70 expertos nacionales e internacionales, 90 horas de debate en mesas técnicas y de dialogar con cientos de personas. ¿De qué temas estamos hablando? Paso a mencionarlos a continuación:
Darle al sistema un enfoque encaminado a la promoción de la salud y prevención de enfermedades
¿Por qué le damos tanta importancia a los criterios de promoción y prevención? Pensemos la realidad que viven nuestro país y el mundo por cuenta de la pandemia: el uso de mascarilla, el distanciamiento social y el lavado de manos son una sólida barrera para evitar que una persona termine conectada a un respirador artificial. Además de salvar vidas, eso le ahorra dinero al sistema de salud –el cual se puede invertir para mejorar el servicio–, y contribuye a descongestionar la atención para quienes la necesitan.
Esto va más allá de pegar afiches o crear centros de salud. Hablamos de políticas públicas que afecten los determinantes sociales. ¿Qué quiere decir esto? Pensemos en el ejemplo de un niño en el Amazonas, La Guajira o la Orinoquía que contrae disentería. El tratamiento no debería ser solo la atención de un médico sino brindar también agua potable y energía para hervir el agua. Así, cuando hablamos de salud hablamos también de saneamiento básico, de carreteras transitables y educación básica. Este es un asunto fundamental, sobre todo si tenemos en cuenta que son cerca de 14 millones de colombianos quienes viven en condiciones de pobreza.
Introducir un enfoque de promoción y prevención en salud incide en las tasas de natalidad, las tasas de mortalidad materno-infantil y, en general, sobre todos los indicadores de salud.
Talento humano con condiciones dignas de trabajo
En Colombia se reconocen 14 especialidades como talento en salud. Sin embargo, el factor común en la contratación de profesionales de la salud es la tercerización laboral. Si bien esta es una lógica positiva en la contratación, por ejemplo, de especialistas y en casos muy específicos, no debería primar en todo el sistema.
Buscamos que los trabajadores y trabajadoras de la salud no estén en condiciones de indefensión y puedan tener una vida digna –hablamos aquí particularmente de la situación que viven los trabajadores públicos de la salud.
Cambios en la forma en que se les paga a clínicas y hospitales
Se ha vuelto común que las EPS glosen unas cuentas millonarias. Hablamos de cuentas que se quedan guardadas entre seis meses y dos años. Pasado ese tiempo, les proponen a las clínicas y hospitales acuerdos de pago realmente infames. Así, terminan pagándoles el 60 o 70 por ciento de lo que les deben. Eso hay que acabarlo.
Con prácticas como esas no solo se le quita plata al sistema, sino que se afecta seriamente la eficiencia del sistema.
Lo que proponemos es que haya unos plazos máximos para pagarles a los actores del sistema. Pueden ser 60 días; si al cabo de ese tiempo las cuentas no se han desglosado, el Gobierno les paga directamente a los hospitales y les descuenta la plata a las EPS. Si no lo hacemos así, nos vamos a quedar atrapados en un círculo vicioso.
Queremos, pues, que a las clínicas y hospitales les paguen a tiempo, y que no los extorsionen para el pago de sus dineros.
Mejorar la atención a los pacientes
Un informe reciente de la Defensoría del Pueblo dio cuenta de que en Colombia se presentan entre 250 mil y 300 mil tutelas anuales relacionadas con salud, la mayoría por situaciones relacionadas con medicamentos, tratamientos o procedimientos que están en el plan obligatorio de salud y no se les brindan a los usuarios.
Seamos claros: ahí también hay un negocio. Retener medicamentos y demorar procedimientos genera –por increíble que parezca– rentabilidad financiera para las EPS.
¿A qué le estamos apuntando? Si, por ejemplo, a una persona le mandan un medicamento, queremos que haya un tiempo máximo para entregarlo u ordenarlo. Si pasado ese tiempo no se lo han dado, queremos que pueda ir a cualquier farmacia y que eso lo pague la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres). O que, si pasado un tiempo determinado no se ordena una cirugía, el paciente pueda ir a un especialista particular, y el Gobierno deba pagar ese procedimiento y descuente el dinero de las cuentas de la EPS.
Esto le quita al paciente la dificultad de tener que ir a poner una tutela o pelear con la EPS en medio de su enfermedad. Eso no es digno.
Tener un modelo de atención integral acorde con las necesidades del país
Hablamos aquí de un modelo de atención integral en salud que tenga en cuenta los determinantes sociales, las diferencias entre regiones, las diferencias en morbilidad y mortalidad, y que les permita a los ciudadanos tener un acceso cercano a su médico. Se trata, entonces, de un modelo más acorde con lo que necesita el país y con lo que deberíamos tener en términos de atención. Un modelo real de atención primaria.
Tratamiento de enfermedades huérfanas
Nuestra propuesta es que haya unas normas y procedimientos claros sobre cómo se brindará la atención a quienes las padecen. Dada una suerte de zona gris en las reglas, en el tratamiento de este tipo de enfermedades se presentan muchas irregularidades, la más común: especulación en el precio de medicamentos.
Castigos ejemplares para quienes se roben los recursos para la salud
Contemplamos aquí procedimientos relacionados con la extinción de dominio y la eliminación de beneficios como los de casa por cárcel. Lo que queremos es acabar con el robo de los recursos, que se suma a la mala gestión como uno de los problemas principales que aqueja al sistema. La corrupción en el sistema de salud además de llevarse el dinero, atenta contra la vida de cientos de miles de ciudadanos.
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Estos temas, que para algunos podrían sonar muy técnicos, son de la mayor importancia para el país y tocan a todos los ciudadanos. Hablamos, pues, de prevenir más que curar; acabar la explotación laboral; no más abusos de las EPS; acabar con el paseo de la muerte; llevar la salud a casa; penas drásticas a los que se roban la plata para la salud de los colombianos; y enfermedades huérfanas a cargo del Estado.
Con estos ejes lo que estamos planteando –más que una reforma– es una transformación integral del sistema de salud en Colombia.
Entonces, ¿cómo llevamos esto a la práctica? Ya tenemos los borradores de al menos 15 preguntas.
Hemos abierto un espacio de socialización “Las Conversaciones por la Salud” donde queremos poner estas preguntas a disposición de los expertos para mejorarlas. Este es un proceso que nos tomará cerca de tres meses. Cabe anotar que ya nos hemos reunido con funcionarios técnicos de los ministerios de Hacienda y de Salud para que todo lo que estamos planteado esté plenamente soportado.
Esperamos inscribir ante la Registraduría Nacional el comité promotor de esta consulta y –considerando las circunstancias especiales que nos impone la pandemia– comenzar la recolección de las firmas necesarias para que esta consulta se pueda hacer.
Una vez recogidas las firmas, solo nos restaría esperar la luz verde para ver en qué momento del calendario electoral podrán los colombianos ir a las urnas para apoyar esta transformación de su sistema de salud.
No faltará quien diga que estamos tomando el camino más largo. Pero la realidad es que una consulta popular es la fórmula ideal para garantizar que la determinación de los colombianos se respete y no esté mediada por intereses privados o por cambios introducidos por sectores políticos.
La realidad actual del sistema de salud no da espera. Tenemos muchos hospitales al borde del colapso desde el punto de vista del talento humano. También se observan dificultades agravadas en términos de la prevención y la promoción.
Teniendo en cuenta las dificultades que están pasando Colombia y el mundo, no hay mejor momento de reflexión que el actual para llamar al país a hacer una gran transformación de la salud.
Se trata, por supuesto, de una propuesta política –pero no de una propuesta politiquera. Se trata de una propuesta realista, ajustada a la realidad que están viviendo los pacientes.
Si una consulta como esta no se abre paso –si no obtenemos los votos necesarios–, va a ser muy difícil, casi imposible que una transformación como la que estamos planteando se abra paso en el Congreso. Apoyar una consulta popular como esta es la mejor forma de quitarles –con un voto– el poder a los caciques políticos que tienen capturada la salud en regiones enteras y a las empresas que se han hecho ricas a costa de la vida de miles de personas.
Los millones de trabajadores de la salud, las personas a quienes el sistema ‘les mama gallo’ con tratamientos y medicamentos, las familias que han perdido seres queridos por demoras o falta de atención y, en general, todos los colombianos que quieren disfrutar de una mejor atención en salud, sin duda estarán de acuerdo con nosotros.
Esta es una tarea compleja, pero realista y con grandes posibilidades de éxito. Infortunadamente, ni el Gobierno ni los políticos tradicionales –por diversas razones– harán esta transformación. Es el momento de los ciudadanos. Es una iniciativa que vale la pena.
Si no es ahora, ¿cuándo?
*Juan Luis Castro es senador del Partido Alianza Verde. Es médico cirujano y psiquiatra infantil.
**Las opiniones expresadas comprometen a su autor/a y no comprometen la posición del Observatorio Fiscal de la Universidad Javeriana.
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